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I
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付
费
按病种与病组分值付费的基本方法主要由确定预算总额、确定病种及病种组合、研制与动态调整《病种分值表/库、医院权重系数、确定结算办法、建立监督考核机制等环节构成。以下为：按病种分值付费基本方法的主要环节示意图
一、确定病种及病种组合
医院一定时期（通常采用近2~3年）出院病例的临床主要诊断编码（ICD-10国标版），结合手术与操作编码（ICD-9-CM-3）,筛选出有关病种，一般会把当地省级人社部门印发的《XX省（市、自治区）基本医疗保险按病种分值付费的病种参考目录》作为重要参考，结合统筹区的实际，把《参考目录》覆盖的病种尽量纳入统筹区按病种分值付费病种范围。
确定病种实质上是确定病种组合，通常采用出院病案首页的第一诊断（ICD-10的前4位编码）结合主要手术或诊疗操作，按照一定的规则来确定病种组合。通常依据主要手术或诊疗操作的分类方法及分类程度，产生了病种组合的大组合、中组合、精细化组合等多种的病种组合方式。
（1）“大组合”方式。往往只是把主要手术或主要诊疗操作按以下的大分类进行病种组合。例如非手术、手术、保守治疗、传统手术、微创手术、介入手术，有些还加上透析、放疗等。较多地区采取这样的病种组合方式。
（2）“中组合”方式。往往把临床常用的主要手术或主要诊疗操作归类为十数种至数十种不等进行病种组合，如保守治疗、传统手术、微创手术、介入治疗、人工肝治疗、血液净化、透析治疗、干细胞移植、机械通气、体外碎石、腹水回输术、超声乳化、玻璃体切割、适形放疗、适形调强放疗、容积调强、修复手术、机械持续降温等。个别地区采取这样的病种组合方式。
（3）“精细化组合”方式。把目前已有的临床常用的主要手术或主要诊疗操作基本纳入，即以临床主要诊断编码（ICD-10国标版编码的前4位）和主要手术与操作编码（ICD-9-CM-3编码的前6位）进行细分的病种组合。
例如:广州市的按病种分值付费共纳入个主要疾病诊断（含25个综合病种）、个病种组合。
对于一些指定病种长期住院、精神病专科和护理医疗机构住院治疗等住院时间较长的住院病例，可组成床日费用结算病种。
为增加按病种分值付费的实用性和可操作性，有些地区往往仅选取常见病、多发病纳入按病种分值付费，对少见的病种不予考虑。一些地区还把部分科室的病例排除在外。如中山市排除了产科病例，未纳入的病种按照特殊案例、无对照病例或综合病种处理，对于这些病例可以采用通过一定的分类方法来确定每一类特殊病例的平均分值，纳入按病种分值结算；也可以按照另行约定的结算方式进行按病种分值付费补充结算。
二、确定基准病种
基准病种是指常见的、诊疗技术成熟、并发症与合并症少、质量控制与评价明确、临床路径相对清晰且费用相对稳定的病种。例如：南昌市的基准病种为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”,广州市的基准病种为“急性阑尾炎+经腹腔镜阑尾切除术”。
通常把基准病种的分值设定为一个整数，以便在确定各病种组合分值时参照，如目前广州市、南昌市的基准分值设定为分。基准病种费用一般由基准医院（医院）、在统计年度范围内的均次住院统筹费用（或均次住院总费用）来确定。
有些地区不确定基准病种，只是确定基准费用或一个基准数字。
三、确定病种分值
确定病种及病种组合后，对纳入范围的病例数据进行清洗、统计、整理，然后按照设定的运算规则来确定各个病种组合的分值。
1、常态的病种分值
提取当地既往一定时期实际发生的各个病种组合的平均人均住院费用进行病种分值测算，把每一个病种的平均费用或床日费用，除以基准病种的次均费用或固定的参数，计算出各个病种的分值。
2、费用偏差病例的分值
费用偏差病例是指病例费用过低或过高两种情况，也有称其为异常病例。
通常通过设定阈值，区分费用过低或费用过高病例的分值确定，对于费用过高、超过阈值以上的部分，按实际费用计算分值；对于实际费用低于阈值下限的，也按实际费用计算分值。阈值的设定因各地而异，一般阈值上限为该病医院次均住院费用的2~2.5倍，即阈值上限值一般为2~2.5；阈值下限为该病医院次均住院费用40%~50%。次均住院费用的统计口径因和地而定，可以是次均住院医疗总费用，也可以是次均住院统筹基金费用。
大多数地区设定费用偏差病例的阈值是40%~%，医院，费用低于次均费用平均水平50%的病例不多，阈值下限设为40%，医院“低费用病例“的补偿空间较大，但由于相应的阈值上限是%，医院在”高费用病例“中的损失额度也较大，起码损失1.5个分组，医院出现”高费用病例“的机会明显大于”低费用病例“。
有些地区确定费用偏差病例分值是通过专家评估方式确定费用偏差病例的分值，也有些地区规定一定份额内的特例按服务项目付费支付费用，由医院自主调配，如医院1.5%~2.0%的特例指标，由医院统一申报，年终结算时按项目支付费用。
3、特殊病例的分值
特殊病例是指没有能与探病种分值付费的病种组合相匹配的病例，也就是未列入（病种分值表/库）的病种，也有称为无病种分值对照病种。其分值的确定通常是把所有特殊病例或无病种分值对照病种作为1个或数个特别平病种，或者分门别类作为若干个综合病种，根据这些病种的既往数据或当期数据，计算各个特别病种或综合病种相应的分值。采用次均床日费用结算方式的，无病种分值对照病种依照折价过的日均住院费用，折算分值。有一些地区由保方或专家根据病种相关病历材料核定出合理费用，将合理费用比照基准病种确定该病种分值。
特殊病例所占比例虽然很少，医院的医保结算中却不能忽视，而妥当处理好特殊病例的结算对于保方实施按病种分值付费更是关键，如果不能客观、合理地给予特别结算，由个别病例的结算不合理而产生的矛盾、纠纷，往往直接指向医保的付费方式。因此，保方对那些特别病例必须给予足够的